2024年6月8日0:30左右，攀枝花市東區(qū)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)攀枝花市銀晨工貿(mào)有限責(zé)任公司（以下簡稱“銀晨工貿(mào)公司”）因煉鐵爐（俗稱“熔煉爐”，下同）尾氣（主要成分為CO，俗稱煤氣）逸散，導(dǎo)致發(fā)生一起一般中毒和窒息生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡、2人受傷（其中1人重傷），直接經(jīng)濟(jì)損失約260萬元。
事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化局、區(qū)應(yīng)急管理局會同區(qū)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會、市公安局東區(qū)分局等部門第一時間趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)應(yīng)急處置救援工作。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）相關(guān)規(guī)定，2024年6月8日，區(qū)政府成立了以區(qū)委常委、區(qū)政府副區(qū)長童永為組長，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化局、區(qū)總工會、區(qū)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會、市公安局東區(qū)分局相關(guān)負(fù)責(zé)人為成員的攀枝花市銀晨工貿(mào)有限責(zé)任公司“6·8”一般中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組（邀請專家?guī)烊麑＜遥?、綜合組兩個工作組，組織開展事故調(diào)查和善后處置工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、詢問有關(guān)當(dāng)事人的調(diào)查方式，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下。
一、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年6月7日20:00左右，銀晨工貿(mào)公司廠區(qū)內(nèi)設(shè)置的省級環(huán)保監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)生報警，顯示報警參數(shù)為廠區(qū)內(nèi)顆粒物濃度監(jiān)測超標(biāo)。公司分管安全環(huán)保工作負(fù)責(zé)人趙某某、安全員余某某等人接到上述信息后，研判認(rèn)為應(yīng)該是公司熔煉爐尾氣處理系統(tǒng)的5-6號布袋除塵器存在問題所致，趙某某便通過電話安排當(dāng)班（夜班）的作業(yè)小組長彭某某牽頭進(jìn)行檢查處理。但因20:00左右開始，一直在斷續(xù)打雷下雨，彭某某等人便未到現(xiàn)場去處理。
2024年6月7日23:50左右，現(xiàn)場未再下雨，彭某某待熔煉爐內(nèi)熔融態(tài)高溫物料（俗稱爐水）放空后，便帶領(lǐng)小組成員趙某某、蔣某某將通往熔煉爐尾氣處理系統(tǒng)6號除塵器的尾氣進(jìn)氣管道上閥門（蝶閥）手動關(guān)閉后，準(zhǔn)備前往進(jìn)行排查。
6月8日00:20左右，趙某某、蔣某某和彭某某先后上到6號除塵器箱體頂部進(jìn)行排查，將6號除塵器箱體頂部三塊蓋板打開后，趙某某、蔣某某兩人便站在6號除塵器箱體頂部使用電筒查看除塵器倉室內(nèi)部情況，彭某某站在旁邊監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)。00:30左右，彭某某發(fā)現(xiàn)趙某某站立不穩(wěn)的跡象，便上前將趙某某一邊扶住一邊對其呼叫，同時讓蔣某某一起準(zhǔn)備將趙某某扶到旁邊，隨即彭某某發(fā)現(xiàn)蔣某某扶趙某某的手已經(jīng)滑落，并感覺自己頭暈，意識到應(yīng)該是煤氣中毒了，于是便拿出電話給車間主任唐某某打電話，剛說了一句“快來，煤氣中毒了”，隨即失去了意識。
（二）應(yīng)急處置評估結(jié)論。
1.事故單位先期處置情況。車間主任唐某某接到事故現(xiàn)場彭某某的求救電話后，并將趙某某、蔣某某和彭某某轉(zhuǎn)移至廠區(qū)通風(fēng)場所進(jìn)行施救。0:43左右唐某某分別給公司股東汪某某和分管安全負(fù)責(zé)人趙某某進(jìn)行了報告，0:48左右唐某某撥打了120。趙某某于1:20左右通過電話向區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化局、區(qū)應(yīng)急管理局及區(qū)園管會應(yīng)急管理與生態(tài)環(huán)境部等部門進(jìn)行了報告。
1:00左右，120救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場，隨車醫(yī)務(wù)人員立即對趙某某、蔣某某、彭某某進(jìn)行搶救。約半小時后，120救護(hù)車將趙某某送至攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院（密地院區(qū)）繼續(xù)急救，于2:30宣布趙某某經(jīng)搶救無效死亡。另一輛120救護(hù)車將蔣某某、彭某某送往攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院進(jìn)行急救。目前，傷者彭某某已出院，蔣某某已轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。
2.應(yīng)急管理規(guī)章制度。銀晨工貿(mào)公司制定了《應(yīng)急預(yù)案管理制度》和《生產(chǎn)安全事故管理制度》。
3.應(yīng)急預(yù)案編制、培訓(xùn)、演練、執(zhí)行情況。銀晨工貿(mào)公司制定了《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》（應(yīng)急預(yù)案編號：YA-2023），2024年開展了地震疏散演練、有限空間生產(chǎn)安全事故應(yīng)急演練。
4.事發(fā)地人民政府處置情況。接報事故后，區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會、市公安局東區(qū)分局等部門負(fù)責(zé)人立即趕赴事故現(xiàn)場核實現(xiàn)場情況，開展應(yīng)急處置，并按時將該起事故上報。該起事故應(yīng)急處置中，信息報送及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，未出現(xiàn)政府相關(guān)部門（單位）和工作人員失職、瀆職情況。
5.善后處理情況。事故發(fā)生后，區(qū)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會等相關(guān)部門積極組織協(xié)調(diào)善后工作。2024年6月21日，銀晨工貿(mào)公司與死者家屬達(dá)成了賠償協(xié)議。
二、基本情況
（一）事故發(fā)生單位基本情況。
銀晨工貿(mào)公司成立于2007年2月1日，注冊地位于攀枝花市東區(qū)銀江工業(yè)集中區(qū)，注冊資本500萬元人民幣，統(tǒng)一社會信用代碼91510400797873094H，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人為陳某某，按照工貿(mào)八大行業(yè)分類屬于冶金行業(yè)，現(xiàn)有職工80人。
（二）事故相關(guān)情況。
1.設(shè)備情況。
6號除塵器規(guī)格：長4米×寬2.5米×高7.98米；
6號除塵器塔頂打開方孔尺寸：3.5米×1.5米×0.6米，塔頂三塊蓋板尺寸：1.0米×0.6米；
尾氣管道信息：Ф350、65米；
蝶閥信息：型號QDX3-6，規(guī)格DN350；
2.專家技術(shù)分析結(jié)論
6月19日，事故調(diào)查組聘請3名行業(yè)領(lǐng)域?qū)＜?，通過全面調(diào)查與現(xiàn)場勘查，結(jié)論為：該起事故從技術(shù)角度分析屬于一起在對布袋除塵器排查過程中，因含高濃度CO尾氣（煤氣）關(guān)閉不嚴(yán)進(jìn)而發(fā)生逸散，作業(yè)安全防護(hù)措施不到位而導(dǎo)致人員CO中毒的一般死亡事故。
