2023年4月26日15時(shí)許

遼寧鞍山市鞍鋼金屬結(jié)構(gòu)有限公司組織人員在進(jìn)行鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)5號(hào)高爐熱風(fēng)爐

煤氣管道開(kāi)人孔作業(yè)過(guò)程中

發(fā)生煤氣泄漏

導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)3名工人煤氣中毒死亡

直接經(jīng)濟(jì)損失307萬(wàn)元

（不含事故罰款）

事故調(diào)查組認(rèn)定，鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)5號(hào)高爐“4·26”較大中毒和窒息事故是一起企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位，員工違章作業(yè)造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故相關(guān)單位情況

鞍鋼股份公司（全稱(chēng)鞍鋼股份有限公司），是鞍鋼集團(tuán)有限公司控股子公司。

鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)（全稱(chēng)鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠(chǎng)），為鞍鋼股份有限公司內(nèi)部有人事任免、財(cái)務(wù)管理權(quán)限的獨(dú)立核算生產(chǎn)單位。

鞍鋼金結(jié)公司（全稱(chēng)鞍鋼金屬結(jié)構(gòu)有限公司），經(jīng)營(yíng)范圍：特種設(shè)備安裝改造修理、建設(shè)工程施工等。

鞍鋼眾元公司（全稱(chēng)鞍鋼集團(tuán)眾元產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司），為鞍鋼集團(tuán)有限公司二級(jí)子公司、鞍鋼金結(jié)公司的上級(jí)管理單位。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

事故現(xiàn)場(chǎng)位于鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)5號(hào)高爐熱風(fēng)爐煤氣管道人孔操作平臺(tái)上。

事故現(xiàn)場(chǎng)圖

鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)計(jì)劃從2023年4月24日14時(shí)開(kāi)始，用5天時(shí)間，更換5號(hào)高爐熱風(fēng)爐1#煤氣燃燒閥、1#煤氣切斷閥等煤氣閥門(mén)。

2023年4月26日，煉鐵總廠(chǎng)生產(chǎn)技術(shù)室主任工程師孟凡雙向煤氣作業(yè)區(qū)下達(dá)了《煤氣作業(yè)通知單》，作業(yè)名稱(chēng)為5號(hào)高爐熱風(fēng)爐停高爐煤氣作業(yè)方案，作業(yè)單上設(shè)備方責(zé)任人簽字為畢廣賢，設(shè)備方監(jiān)管人簽字為付長(zhǎng)昱，檢修方責(zé)任人簽字為張文明，檢修方監(jiān)管人簽字為趙景安。計(jì)劃施工時(shí)間從4月26日8時(shí)至26日17時(shí)，共9小時(shí)。

4月26日12時(shí)40分許

13時(shí)許

13時(shí)30分許

13時(shí)40分許

14時(shí)20分許

14時(shí)30分許

14時(shí)50分許

15時(shí)18分許

120救護(hù)車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)，3人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生原因

（一）直接原因

在組織5號(hào)高爐熱風(fēng)爐停煤氣作業(yè)過(guò)程中，鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)工作人員電動(dòng)盲板閥關(guān)閉不嚴(yán)，致使煤氣持續(xù)進(jìn)入管道。

鞍鋼金結(jié)公司作業(yè)人員在開(kāi)人孔蓋板后，將佩戴的正壓空氣呼吸器摘下，3人吸入管道內(nèi)涌出的煤氣后中毒死亡。

（二）間接原因

1.鞍鋼金結(jié)公司在組織落實(shí)《煤氣管道抽堵盲板作業(yè)及配合委托協(xié)議書(shū)》過(guò)程中，該公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)鐵路分公司大量使用勞務(wù)派遣人員從事關(guān)鍵崗位、操作員工崗位操作技能和安全培訓(xùn)教育流于形式等問(wèn)題失查失管。未能有效督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對(duì)特殊作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施全過(guò)程監(jiān)督檢查不到位。

2.鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)忽視電動(dòng)盲板閥閥門(mén)內(nèi)部積灰、結(jié)焦的問(wèn)題，在組織5號(hào)高爐熱風(fēng)爐停煤氣作業(yè)過(guò)程中，操作人員未能熟練掌握本崗位的安全操作技能，對(duì)電動(dòng)盲板閥關(guān)閉的標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不嚴(yán)格，造成閥門(mén)撞針沒(méi)有垂直豎立的問(wèn)題被忽視，致使盲板閥關(guān)閉不嚴(yán)，煤氣泄漏進(jìn)入管道。未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)外包單位從業(yè)人員資格能力、作業(yè)過(guò)程等監(jiān)管不到位。

事故暴露的其他問(wèn)題

（一）相關(guān)企業(yè)存在的問(wèn)題

1.鞍山安和公司存在與鞍鋼金結(jié)公司以簽訂勞務(wù)外包合同的名義，按勞務(wù)派遣用工形式使用勞動(dòng)者的行為，未對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

2.鞍鋼眾元公司存在安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不力，吸取鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)“12·1”脫硫裝置坍塌事故及鞍鋼冷軋三分廠(chǎng)“12·31”中毒事故教訓(xùn)浮于表面，對(duì)下屬企業(yè)管控不嚴(yán)，對(duì)相關(guān)方的管理松懈，企業(yè)安全生產(chǎn)工作力度不足、措施不硬、落實(shí)不到位的問(wèn)題。

3.鞍鋼股份公司雖與承包商、包保單位均已簽訂安全管理協(xié)議，但存在對(duì)承包商、包保單位的納入統(tǒng)一的安全管理措施不足的問(wèn)題。

（二）有關(guān)監(jiān)管部門(mén)存在的問(wèn)題

1.鞍山市應(yīng)急管理局。已將鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)列入2023年執(zhí)法檢查計(jì)劃，并實(shí)施了執(zhí)法檢查，但對(duì)企業(yè)全面落實(shí)特殊作業(yè)制度的檢查不夠全面。

2.鞍山市工業(yè)和信息化局。作為冶金企業(yè)的行業(yè)主管部門(mén)，未認(rèn)真落實(shí)“三管三必須”要求和工信部有關(guān)文件精神，“三定方案”中未明確中省直冶金企業(yè)的安全生產(chǎn)指導(dǎo)工作，造成中省直冶金企業(yè)的安全生產(chǎn)指導(dǎo)工作成為盲區(qū)。

對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）3人因死亡免于追究責(zé)任

張文明，用人單位為安和公司，實(shí)際用工單位鞍鋼金結(jié)公司，開(kāi)煤氣人孔作業(yè)班長(zhǎng)。負(fù)責(zé)開(kāi)煤氣人孔作業(yè)組織施工工作，將未取得煤氣特種作業(yè)操作證的人員宋剛、馬沛強(qiáng)安排從事特殊工種作業(yè)，在作業(yè)過(guò)程中違章摘掉正壓空氣呼吸器，造成中毒死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究其刑事責(zé)任。

宋剛、馬沛強(qiáng)，用人單位為安和公司，實(shí)際用工單位鞍鋼金結(jié)公司，開(kāi)煤氣人孔作業(yè)力工。在未取得煤氣作業(yè)特種作業(yè)操作證的情況下，從事煤氣作業(yè)，在作業(yè)過(guò)程中違章摘掉正壓空氣呼吸器，造成中毒死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

（二）14人被建議給予黨紀(jì)政務(wù)處理和行政處罰

時(shí)任鞍鋼金結(jié)公司經(jīng)理、法定代表人項(xiàng)士平，時(shí)任鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)趙正洪，時(shí)任鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)高爐分廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)姜彥冰，鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)高爐分廠(chǎng)5號(hào)高爐煤氣作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)李響等14人被建議給予黨紀(jì)政務(wù)處理和行政處罰。